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¿Dónde creciste?
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¿Cómo era tu familia?
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¿Qué es lo que más valoras de tu vida?
¿Tienes prácticas o creencias espirituales? Descríbelas
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Recovery
¿Cómo trabajas las experiencias emocionales fuertes?
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Medical Information
¿Tiene alguna alergia a medicamentos o alimentos?
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Por favor, escriba a que:
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¿Tiene algún problema digestivo o de estreñimiento?
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Sí
No
Por favor, describa:
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¿Tiene alguna dieta o necesidades nutricionales especiales?
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Sí
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Por favor, escriba a que:
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¿Cuándo fue la última vez que vio a un médico y cuál fue el motivo?
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Por favor, marque cualquier condición que experimente o le hayan diagnosticado:
Diabetes
Dolor de cabeza
Problemas de estómago
Frecuencia cardíaca lenta
Problemas urinarios
Enfermedad del corazón
Asma
Menstruación excesiva
Desmayo
Venas varicosas
VIH
Mareos
Daño en el nervio
Dificultad para respirar
Derrame cerebral
Sangrado
Historial de úlceras
Historial de convulsiones
Problemas tiroideos
Presión arterial baja
Pérdida de la menstruación
Cancer
Dolor en las articulaciones
Diarrea
Náuseas
Tuberculosis
Acidez
Renal disease
Enfermedad renal
Problemas de higado
Ictericia
Problemas respiratorios
Menstruación dolorosa
Hinchazón
Entumecimiento
Problemas de espalda
Sacudida
Alta presión sanguínea
Espasmos musculares
Estreñimiento
Hepatitis A, B, o C
Enumere las cirugías y las fechas:
¿Alguna vez, o actualmente, está luchando con condiciones emocionales o mentales?
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Marque cualquier diagnóstico que corresponda:
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Depresión
Bipolaridad
Trastorno de estrés postraumático
Esquizofrenia
Obsesivo compulsivo
Trastornos de la alimentación
Otros
Si es "Otro", por favor describa:
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Explique y enumere cualquier historial de tratamiento para cualquiera de estas afecciones emocionales o mentales:
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Substance Use
¿Fumas tabaco?
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¿Cuánto fuma al día?
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¿Bebes alcohol?
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Describa cuánto bebe por día / semana / mes:
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¿Toma otras drogas o medicamentos de algún tipo?
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Sí
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Por favor, enumere todos ellos aquí:
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Drogas / Medicamentos
Dosis
Razón
¿Toma algún suplemento herbal o nutracéutico?
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Por favor, enumere todos ellos aquí:
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Suplemento
Dosis
Razón
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