Aplicación de tratamiento

Información personal
Nombre completo*
Cumpleaños*
¿Dónde vives?*
Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Correo*
Teléfono*
Teléfono*
¿Tienes un pasaporte válido?*
- Si
- No
¿Tiene una identificación con foto válida emitida por el gobierno y un certificado de nacimiento?*
- Si
- No
¿Tienes algún problema legal pendiente?*
- Si
- No
Por favor explique:*
Contacto de emergencia
Nombre completo del contacto de emergencia*
Correo electrónico de contacto de emergencia*
Teléfono de contacto de emergencia*
Teléfono de contacto de emergencia*

Experiencia personal
¿Dónde creciste?*
¿Cómo era tu familia?*
¿Es el uso de sustancias / adicción parte de su historia familiar?*
- Si
- No
¿Puedes describir esta historia?*
¿Has perdido amigos y / o familiares debido a la adicción a las drogas?*
- Si
- No
¿Cómo te mantienes actualmente? / ¿Cómo se te apoya actualmente?
¿Qué es lo más difícil para lo que has trabajado?
¿Qué es lo que más valoras en tu vida?
¿Tienes alguna creencia y práctica espiritual? Describe:*

Recuperación
¿Cuáles son tus objetivos para la recuperación?*
Describa sus experiencias anteriores con la desintoxicación, ya sea pavo frío o medicamentos administrados, así como los programas de tratamiento.*
¿Qué ha funcionado en el pasado para respaldar su recuperación?*
¿Cuánto tiempo llevas en el pasado manteniendo la sobriedad?*
¿Cómo trabajas a través de experiencias emocionales difíciles?*
¿Estás dispuesto a darte un año para recuperarte?*
- Si
- No
¿Cuáles son sus planes para después de su tratamiento con ibogaína?*
Nuestro terapeuta interno ha creado un recurso útil de opciones de postratamiento que incluyen entrenamiento, atención posterior a pacientes hospitalizados y varios tipos de grupos alternativos de recuperación.
Parte del proceso de desintoxicación puede incluir períodos prolongados de insomnio, algunas molestias e inquietud. estas preparado para esto?*
- Si
- No
- Me gustaría saber más

Uso de sustancias
¿Fumas tabaco?*
- Si
- No
¿Cuánto fumas por día?*
¿Bebes alcohol?*
- Si
- No
Describa cuánto bebe por día / semana / mes:*
¿Toma otras drogas o medicamentos de algún tipo?*
- Si
- No
Enumere todos ellos aquí:*
Droga / Medicación Dosis Razón
¿Toma usted suplementos nutricionales o herbales?*
- Si
- No
Enumere todos ellos aquí:*
Suplemento Dosis Razón
Uso de la información y política de privacidad
Su información personal se mantendrá en la más estricta confidencialidad. Sin embargo, le pedimos que nos permita utilizar la información que nos ha proporcionado y los datos recopilados durante su tratamiento con fines de investigación. Ninguna de la información personal se asociará a estos datos. Cualquier información que pueda agregarse al creciente conocimiento basado en la terapia con ibogaína nos llevará un paso más cerca de la legitimación y legalización de este medicamento tan importante. ¡Gracias!

NOTA: indicar una respuesta "No" a esta pregunta no le impedirá recibir terapia con ibogaína.
Estoy de acuerdo en permitir que esta información se use para ampliar nuestro conocimiento de la terapia con ibogaína.

Información personal

Droga / Medicación	Dosis	Razón

Suplemento	Dosis	Razón