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Polonia
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Puerto Rico
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República Checa
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República Dominicana
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Santo Tomé y Principe
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Sudáfrica
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Svalbard y Jan Mayen
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Taiwan
Tanzania
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
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Tokelau
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Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
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Túnez
Ucrania
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Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
País
Correo
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Teléfono
*
Teléfono
*
¿Tienes un pasaporte válido?
*
Si
No
¿Tiene una identificación con foto válida emitida por el gobierno y un certificado de nacimiento?
*
Si
No
¿Tienes algún problema legal pendiente?
*
Si
No
Por favor explique:
*
Contacto de emergencia
Nombre completo del contacto de emergencia
*
Correo electrónico de contacto de emergencia
*
Teléfono de contacto de emergencia
*
Teléfono de contacto de emergencia
*
Experiencia personal
¿Dónde creciste?
*
¿Cómo era tu familia?
*
¿Es el uso de sustancias / adicción parte de su historia familiar?
*
Si
No
¿Puedes describir esta historia?
*
¿Has perdido amigos y / o familiares debido a la adicción a las drogas?
*
Si
No
¿Cómo te mantienes actualmente? / ¿Cómo se te apoya actualmente?
¿Qué es lo más difícil para lo que has trabajado?
¿Qué es lo que más valoras en tu vida?
¿Tienes alguna creencia y práctica espiritual? Describe:
*
Recuperación
¿Cuáles son tus objetivos para la recuperación?
*
Describa sus experiencias anteriores con la desintoxicación, ya sea pavo frío o medicamentos administrados, así como los programas de tratamiento.
*
¿Qué ha funcionado en el pasado para respaldar su recuperación?
*
¿Cuánto tiempo llevas en el pasado manteniendo la sobriedad?
*
¿Cómo trabajas a través de experiencias emocionales difíciles?
*
¿Estás dispuesto a darte un año para recuperarte?
*
Si
No
¿Cuáles son sus planes para después de su tratamiento con ibogaína?
*
Nuestro terapeuta interno ha creado un recurso útil de
opciones de postratamiento
que incluyen entrenamiento, atención posterior a pacientes hospitalizados y varios tipos de grupos alternativos de recuperación.
Parte del proceso de desintoxicación puede incluir períodos prolongados de insomnio, algunas molestias e inquietud. estas preparado para esto?
*
Si
No
Me gustaría saber más
Información médica
¿Tiene alguna alergia a medicamentos o alimentos?
*
Si
No
Por favor describa:
*
¿Tiene una dieta especial o necesidades nutricionales?
*
Si
No
Por favor describa:
*
¿Cuándo fue la última vez que vio a un médico y cuál fue el motivo?
*
Verifique las condiciones que experimente o que le hayan diagnosticado:
Diabetes
Dolores de cabeza
Problemas estomacales
Frecuencia cardíaca lenta
Problemas urinarios
Cardiopatía
Asma
Menstruación excesiva
Desmayo
Venas varicosas
VIH
Mareos
Daño en el nervio
Dificultad para respirar
Carrera
Sangrado
Historia de úlceras.
Historia de las convulsiones.
Problemas tiroideos
Presión arterial baja
Pérdida de la menstruación
Cancer
Dolor en las articulaciones
Diarrea
Náusea
Tuberculosis
Acidez
Enfermedad renal
Dolor abdominal
Problemas de hígado
Ictericia
Problemas del corazón
Problemas respiratorios
Menstruación dolorosa
Hinchazón
Entumecimiento
Problemas de espalda
Sacudida
Hipertensión
Espasmos musculares
Estreñimiento
Hepatitis A, B o C
Enumere las cirugías y las fechas:
¿Alguna vez, o estás luchando con condiciones emocionales o mentales?
*
Si
No
Por favor marque cualquier diagnóstico que aplique:
*
Depresión
Bipolar
PTSD
Esquizofrenia
Obsesivo/compulsivo
Trastornos de la alimentación
Otros
Si es "Otro", describa:
*
Explique y enumere cualquier historial de tratamiento para cualquiera de estas condiciones emocionales o mentales:
*
Uso de sustancias
¿Fumas tabaco?
*
Si
No
¿Cuánto fumas por día?
*
¿Bebes alcohol?
*
Si
No
Describa cuánto bebe por día / semana / mes:
*
¿Toma otras drogas o medicamentos de algún tipo?
*
Si
No
Enumere todos ellos aquí:
*
Droga / Medicación
Dosis
Razón
¿Toma usted suplementos nutricionales o herbales?
*
Si
No
Enumere todos ellos aquí:
*
Suplemento
Dosis
Razón
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Su información personal se mantendrá en la más estricta confidencialidad. Sin embargo, le pedimos que nos permita utilizar la información que nos ha proporcionado y los datos recopilados durante su tratamiento con fines de investigación. Ninguna de la información personal se asociará a estos datos. Cualquier información que pueda agregarse al creciente conocimiento basado en la terapia con ibogaína nos llevará un paso más cerca de la legitimación y legalización de este medicamento tan importante. ¡Gracias!
NOTA: indicar una respuesta "No" a esta pregunta no le impedirá recibir terapia con ibogaína.
Estoy de acuerdo en permitir que esta información se use para ampliar nuestro conocimiento de la terapia con ibogaína.
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